Fragebogen online Bedarfsermittlung Seite 1Zur Vorschau Fragebogen wurde ausgefüllt von * Frau Herr Ihr Vor- und Nachname * Ihre Telefonnummer * Ihre E-mail Adresse * Wann können wir Sie am besten erreichen? Ab wann soll die Betreuung stattfinden Ihr Verhältnis zum Betreuungsbedürftigen Datenschutz * Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an mail@secursenior.de widerrufen. Angaben zur Person, die betreut werden soll Vor- und Nachname des zu Betreuenden Strasse / Ort / Postleitzahl Telefonnummer Geburtsdatum Größe (cm) cm Gewicht (kg) kg Gesundheitliche Situation Diagnosen und Krankheiten Ansteckende Krankheiten ja nein Mobilität des Patienten kann alleine gehen kann mit Hilfe gehen bettlägerig Rollstuhl Geistiger Zustand fit leichte Vergesslichkeit Demenz ohne Kontakt Alzheimer Körperpflege selbständig teilweise selbständig unter Anleitung komplette Unterstützung Toilette selbständig Teilinkontinenz Dauerkatheter mit Hilfe Inkontinent Pflegegrad Keine 1 2 3 4 5 beantragt Aufgabenbereich Ist ein Pflegedienst beauftragt ja nein Welche Aufgaben übernimmt der Pflegedienst? plus1 Eine Person hinzufügen minus1 Entfernen Fragen zu Haushalt und Einsatz Nachtbereitschaft ja nein Wohnen noch andere Personen im Haushalt ja nein Sind Haustiere vorhanden ja nein Voraussichtliche Einsatzdauer Langfristige 24-Stunden-Betreuung Kurzzeitbetreuung/Urlaubsvertretung Anforderungen an die Betreuungskraft Gewünschte Deutschkenntnisse befriedigende Deutschkenntnisse gute Deutschkenntnisse sehr gute Deutschkenntnisse Führerschein und Fahrpraxis erforderlich ja nein Präferenzen Egal Weibliche Betreuung Männliche Betreuung Wohnsituation: Wohnung Haus Größe der Wohnfläche (qm) Zimmer für die Betreuungskraft mit Bad ohne Bad Internet vorhanden? Ja Nein Einkaufsmöglichkeiten (Entfernung von der Wohnung in Minuten) Sonstige Mitteilungen Falls Du menschlich bist, lasse dieses Feld leer. Zur Vorschau Möchten Sie die Angaben vor dem Absenden ausdrucken? Kontakt zu Secursenior ★★★★★ Telefon: 0211/ 56 38 69 44 E-Mail: anfrage@secursenior.de Fragebogen zur Bedarfssituation Online ausfüllen PDF / ausdrucken
